Bảo hiểm đang “tự bơi” trong “biển” trục lợi
Bảo hiểm đang “tự bơi” trong “biển” trục lợi
Dù vẫn biết trục lợi bảo hiểm là vấn đề muôn thủa của ngành, nhưng chưa bao giờ các DN bảo hiểm lại phải đau đầu với vấn nạn này như hiện nay.
Đau đầu không những vì số vụ trục lợi ngày càng gia tăng, mà còn bởi các DN khó có thể tìm ra lối thoát nếu không có sự hỗ trợ nhiệt tình của các cơ quan chức năng.
Tại các nước tiên tiến, trục lợi bảo hiểm cũng lên tới 10% số tiền bồi thường. Tuy nhiên, tại Việt Nam năm 2010, chỉ thống kê ở 5 DN bảo hiểm có thị phần lớn nhất thì trục lợi bảo hiểm đã vượt con số này. Tại Prudential Việt Nam, trong năm 2011, tổng số tiền chi trả bồi thường cho các trường hợp nằm viện lên đến hàng trăm tỷ đồng, tăng gần gấp đôi so với năm 2010. Trong đó, tần số nằm viện và số tiền chi trả gia tăng một cách bất thường tại các tỉnh khu vực phía Bắc.
Bà Nguyễn Thị Lan Anh, Giám đốc Pháp lý Prudential cho biết, một thực trạng đáng lo ngại là các trường hợp nằm viện tập trung rất nhiều vào các bệnh lý thông thường như viêm kết mạc, viêm khớp, viêm họng, hay viêm phế quản, mà dưới góc độ chuyên môn y khoa thì những loại bệnh này hoàn toàn có thể điều trị ngoại trú, chứ không cần phải nhập viện điều trị nội trú. Tổng số tiền bồi thường đã chi trả cho 4 nhóm bệnh thông thường nêu trên chiếm gần 50% trên tổng số tiền bồi thường bảo hiểm.
Sự lỏng lẻo trong khâu quản lý của bệnh viện là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng trục lợi bảo hiểm ngày càng gia tăng bất thường. Hai trường hợp cụ thể mà Prudential đã tìm hiểu là tại Trung tâm Y tế Than khu vực K (Quảng Ninh) của khách hàng (bệnh nhân) Trần Thị Phương Th., nhập viện điều trị 7 lần với thời gian rất gần nhau từ 18/8/2011 đến 19/3/2012 với các bệnh mỗi lần nhập viện là viêm giác mạc, viêm khớp, viêm cơ, viêm kết mạc, viêm khớp gối phải, viêm cơ mặt trong đùi... Trường hợp khác tại Trung tâm Y tế quận K (TP. Hải Phòng), khách hàng (bệnh nhân) Vũ Văn Kh. nhập viện điều trị liên tục 3 lần chỉ trong thời gian chưa đầy 3 tháng, với cùng nhóm bệnh viêm khớp, cùng điều trị tại khoa ngoại, cùng một bác sĩ điều trị… Thậm chí, các công ty bảo hiểm còn phát hiện không ít bác sĩ mở phòng mạch tư, chỉ điều trị ngoại trú cho bệnh nhân tại phòng mạch, nhưng sẵn sàng giúp khách hàng làm hồ sơ bệnh án giống y như thật tại bệnh viện mà họ đang công tác để khách hàng trục lợi bảo hiểm. Những trường hợp bác sĩ, nhân viên trong bệnh viện “tiếp tay” với bệnh nhân để chỉ định nhập viện điều trị sai quy định, cho nằm viện dài ngày với bệnh lý thông thường… không còn hiếm.
TS. Nguyễn Minh Thảo, Phó tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam thừa nhận, hiện nay, tình trạng lạm dụng bảo hiểm từ phía cơ sở y tế đang có tính phổ biến, ngày càng gia tăng và cơ quan bao hiểm xã hội khó kiểm soát nổi.
Trong khi đó, các DN bảo hiểm luôn gặp khó khăn vì việc cung cấp thông tin còn mang nặng cơ chế xin cho. Bên cạnh một số bệnh viện có cơ chế thoáng, hợp tác tốt với DN bảo hiểm, vẫn còn tồn tại nhiều bệnh viện tỏ ra bất hợp tác khi viện dẫn khá nhiều lý do để không cung cấp thông tin. Có bệnh viện, giám đốc đã đồng ý cho cung cấp thông tin, nhưng trưởng phòng kế hoạch tổng hợp lại kiên quyết không cho. Hay khi DN bảo hiểm yêu cầu các cơ quan nhà nước đang lưu giữ bằng chứng cung cấp thông tin, họ thường cho rằng đây là quan hệ dân sự giữa DN bảo hiểm và khách hàng, không liên quan gì đến cơ quan nhà nước, nên họ không đồng ý cung cấp thông tin.
Đại diện một công ty bảo hiểm cho biết, đã từng chứng kiến một số bệnh viện có sự phân biệt đối xử khi chỉ chấp nhận cung cấp thông tin cho các DN bảo hiểm nhà nước, chứ không cung cấp cho các DN bảo hiểm có yếu tố nước ngoài. Trong khi đó, một số trường hợp, cơ quan công an cũng từ chối cung cấp thông tin về các vụ việc mà họ đang nắm giữ với lý do rất đơn giản, đây là quan hệ dân sự giữa DN bảo hiểm với khách hàng nên DN bảo hiểm phải tự đi tìm hiểu. Với thẩm quyền còn rất giới hạn như vậy nên các DN bảo hiểm phải tự “bơi” trong biển mênh mông của nạn trục lợi bảo hiểm.
“Rất nhiều vụ việc mà DN bảo hiểm đã phải ‘ngậm đắng’ chấp nhận giải quyết bồi thường cho khách hàng, trong khi biết chắc đây là trường hợp gian lận bảo hiểm nhưng không thể nào thu thập được bằng chứng”, bà Lan Anh cho biết.
Những bất cập về cơ chế thể hiện qua tình trạng, từ khi mở cửa thị trường bảo hiểm cho đến nay, chưa có vụ việc gian lận bảo hiểm nào bị truy tố trước pháp luật, chưa một cá nhân nào phải chịu trách nhiệm hình sự về hành vi trục lợi bảo hiểm.
“Chừng nào chưa có các quy định pháp luật rõ ràng, chưa có các chế tài mạnh mẽ hơn cho các hành vi trục lợi bảo hiểm thì khi đó tình trạng này vẫn tràn lan”, bà Lan Anh nhìn nhận. Để giải quyết vấn nạn này, theo ông Phùng Đắc Lộc, Tổng thư ký Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam, hành vi trục lợi bảo hiểm cần phải được phòng chống và xử lý nghiêm khắc như hành vi trộm cắp tiền của nhân dân và Nhà nước.
Ngọc Lan
Đầu tư chứng khoán
